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Dialyse
Was
ist Dialyse?
Durch die Dialysebehandlung
wird versucht, wie die Begriffe Nierenersatztherapie oder künstliche
Niere aussagen, die verlorengegangene Funktion der körpereigenen Nieren
soweit wie möglich zu ersetzen.
D.h. die Stoffe, welche bei einem Gesunden durch die Nieren mit dem Urin
ausgeschieden werden (Stoffwechselprodukte, Medikamente, Bestandteile von
Nahrungsmitteln usw.), werden bei Patienten ohne oder mit eingeschränkter
Nierenfunktion durch Einsatz von künstlichen "Filtern" entfernt.
Darüber hinaus findet während der Dialyse eine Entwässerung statt, da auch dies
i.d.R. bei Nierenkranken auf natürlichem Wege (Urinieren) nur noch
eingeschränkt oder gar nicht mehr erfolgt.
Hierbei gibt es verschiedene Dialysearten.
Gefäßzugang
(Shunt / Fistel)
Da das Blut bei der
Hämodialyse außerhalb des Körpers "gereinigt" wird, ist es
erforderlich einen Zugang zum Blutkreislauf des Patienten zu schaffen.
Über diesen Zugang wird dem Patienten während der Dialyse 200 - 300 ml Blut pro
Minute entnommen, gereinigt und wieder zugeführt.
Ein solcher Gefäßzugang wird erzeugt, indem eine operative Verbindung von einer
Unterarmarterie, welche Blut vom Herzen zur Hand führt, zu einer Unterarmvene,
welche das Blut von der Hand zurück führt, angelegt wird.
Durch den dadurch entstehenden höheren Druck in der Vene, weitet sich diese und
kann mit einer Dialysekanüle punktiert werden.
Eine Dialysemaschine hat
drei Bestandteile; den Blut- und den Dialysatkreislauf sowie die Monitoranlage
zur Überwachung.
Das Blut wird durch das
arterielle Schlauchsystem von der arteriellen, d.h. Blutentnahmekanüle, zum
Dialysator geführt.
Vom Dialysator gelangt das gereinigte Blut über das venöse Schlauchsystem zur
venösen Punktionskanüle, also in den Körper.
Der Bluttransport geschieht
durch eine Blutpumpe. Die Blutmenge wird an der Maschine durch Einstellen der
Pumpengeschwindigkeit geregelt (i.d.R. 200 - 300 ml/min).
Bevor das Blut den
Dialysator erreicht, durchfließt es einen Blasenfänger oder Luftfalle
(nicht bei allen Modellen), welcher evtl. im System befindliche Luft entfernt.
Luft im Dialysator würde die Dialyseeffizienz beeinträchtigen.
Evtl. im venösen
Schlauchsystem befindliche Luft wird durch einen zweiten Blasenfänger
hinter dem Dialysator entfernt, um davon ausgehende Gefahren für den Patienten
auszuschließen.
Da Blut die Eigenschaft hat,
außerhalb des Körpers zu gerinnen, muß während der Dialyse eine
gerinnungshemmendes Mittel zugeführt werden (Heparin oder Fragmin). Dies
geschieht durch eine Pumpe über einen Schlauchanschluß im arteriellen
Schlauchsystem.
Ferner gibt es in beiden
Schlauchsystemen Zuspritzstellen, über die Medikamente injiziert werden oder
Blutproben zum Zwecke einer Untersuchung entnommen werden können.
Das von der
Wasseraufbereitunganlage vollständig von allen Inhaltsstoffen befreite Reinwasser
wird auf Körpertemperatur angewärmt.
Anschließend werden evtl.
vorhandene Gase aus der Dialysierflüssigkeit entfernt.
Die Maschine mischt aus Wasser, Säurekonzentrat und Puffersubstanz (Bicarbonat
oder Acetat) die Dialysierflüssigkeit.
Eine Pumpe regelt den Dialysatfluß von ca. 500 ml/min.
Das Dialysierflüssigkeit umfließt im Dialysator die Hohlkammenkapillaren, um
anschließend ins Abwasser gegeben zu werden.
Sowohl im arteriellen als
auch venösen Schlauchsystem befindet sich je ein Druckaufnehmer, welche die
Druckverhältnisse im Blutkreislauf überwachen.
Die richtige Zusammensetzung
der Dialysierflüssigkeit wird ständig durch Messung der Leitfähigkeit
überwacht.
Ferner spürt ein Blutleckdetektor
kleinste Mengen Blut im Dialysat auf, die bei einem Leck im Dialysator
auftreten.
Durch Vergleichen der
Dialysatmenge, die in den Dialysator hineinfließt mit der Menge, die ihn
verläßt, berechnet der Computer die Wassermenge, die dem Patienten durch
Ultrafiltration entzogen wird und regelt den erforderlichen Unterdruck so, daß
am Ende der Dialyse die entzogene Wassermenge der zu Beginn eingestellten
entspricht.
Desweiteren werden von der
Monitoranlage folgende Werte überwacht und angezeigt: Temperatur der
Dialysierflüssigkeit, am Dialysator angelegter Unterdruck
(TMP=Transmembrandruck), Flußmenge der Dialysierflüssigkeit.
Bei Abweichung einer dieser Werte von den Vorgaben gibt die Maschine
akustischen und optischen Alarm. Wenn die Maschine aufgrund des aufgetretenen
Fehlers eine Gefahr für den Patienten "vermutet", stoppt sofort die
Blutpumpe und zwei Klemmen blockieren automatisch die Blutentnahme und -zufuhr.
Die Dialysemaschine wird mit
dem Blutschlauchsystem bestückt; dieses wird mit Kochsalzlösung gefüllt und
gespült.
Wasser und die Lösungen zur Dialysierflüssigkeit werden zugeführt.
Vor dem Beginn der Dialyse wird der Patient gewogen. Das Gewicht, was er über
dem von seinem Arzt festgelegten Trockengewicht auf die Waage bringt,
muß ihm als Wasser während der Dialyse entzogen werden.
Der Patient nimmt in einem Krankenstuhl oder im Bett Platz. Die
Punktionsstellen werden desinfiziert und die arterielle sowie venöse Kanüle
werden gesetzt und durch Pflaster gegen Verrutschen und versehentliches
herausziehen gesichert.
Die arterielle Kanüle wird mit dem arteriellen Schlauchsystem verbunden, die Blutpumpe
mit ca. 100 ml/min. gestartet.
Ist das Blut durch das gesamte Schlauchsystem geflossen, wird das venöse
Schlauchsystem mit der venösen Kanüle verbunden; der Kreislauf ist geschlossen.
Die Blutpumpe kann auf Endgeschwindigkeit (200 - 300 ml/min.) eingestellt
werden.
Der Patient bekommt eine Initialdosis Heparin oder Fragmin und die
Heparinpumpe wird auf den vorgegeben Wert eingestellt.
Der zu Beginn ermittelte Wert für den Wasserentzug wird am Gerät eingestellt.
Es wird der Blutdruck des Patienten gemessen, und in einem Dialyseprotokoll
zusammen mit allen anderen Daten, wie Dialysebeginn/ende, Heparingabe, Gewicht
usw., eingetragen.
Ist die Dialysezeit um, wird
der Patient abgenomment, indem zunächst die arterielle Kanüle vom System
getrennt wird; das Schlauchsystem wird mit einem Kochsalzbeutel zwecks
Nachspülen verbunden. Die Blutpumpe läuft wie zu Beginn mit ca. 100 ml/min.
Ist das Blutschlauchsystem fast leer (der Luftdetektor gibt Alarm, die Maschine
stoppt), wird auch die venöse Kanüle dekonnektiert.
Die Punktionsnadeln werden gezogen, der Patient drückt mit Wattebäuschen die
Punktionsstellen ab, bis diese nicht mehr bluten.
Es wird der Blutdruck gemessen, der Patient wird gewogen und diese Daten werden
in das Dialyseprotokoll übernommen.
Insgesamt gesehen ist die
Hämodialyse ein Verfahren mit geringen Komplikationen. Dies wird u.a. auch
durch moderne Dialysemaschinen mit ihren sensiblen Überwachungsmechanismen
gewährleistet.
Da der Organismus während
der Behandlung Veränderungen ausgesetzt ist (Entgiftung, Wasserentzug usw.),
können Zwischenfälle nicht gänzlich ausgeschlossen werden.
Geschieht die Entgiftung zu
schnell oder von einer sehr hohen zu einer niedrigen Konzentration oder ist der
Wasserentzug zu hoch, kommt es zu Blutdruckabfall, Kopfschmerzen,
Muskelkrämpfen (meist in den Waden beginnend) oder Erbrechen.
Kopfschmerzen, Durchblutungsstörungen oder Blutdruckanstieg am Ende der Dialyse
kann auf einen zu hohen Hämatokritwert (Anteil roter Blutzellen), verursacht
durch z.B. zu hohe Dosierung von Erythropoetin und verstärkt durch den
Wasserentzug bei der Dialyse, zurückzuführen sein.
Durch einen zu starken Abfall des Kaliumspiegels während der Behandlung kann es
zu Herzrhythmusstörungen kommen.
Durch die Technik nahezu auszuschließen aber dennoch theoretisch möglich ist
das Eindringen von Luft in den Blutkreislauf des Patienten durch Fehlbedienung
oder schweren Defekt der Maschine.
Durch Unachtsamkeit kann eine Kanüle aus der Punktionsstelle rutschen. Wird
dies nicht sofort bemerkt, kommt es zu Blutverlust.
Zur Durchführung der CAPD
wird dem Patienten ein Katheter dauerhaft in die Bauchhöhle eingesetzt und
durch die Bauchfelldecke in der Nähe des Nabels herausgeführt.
Unter Einhaltung absoluter
Sauberkeit wird morgens nach dem Aufstehen und dann i.d.R. alle vier Stunden
drei weitere Male der Beutelwechsel vorgenommen.
Dazu wird zunächst das alte Dialysat aus der Bauchhöhle in einen leeren Beutel
zum Auslauf gebracht; anschließend wird der Beutel mit der frischen,
aufgewärmten Dialysierflüssigkeit an den Katheter angekoppelt und die neue
Flüssigkeit wird in die Bauchhöhle eingebracht.
Der Beutel mit dem verbrauchten Dialysat wird gewogen. Die Differenz zwischen
Ein- und Auslauf ist die dem Körper entzogene Flüssigkeit; sie wird
protokolliert.
Sowohl Auslauf als auch Einlauf erfolgt mit Hilfe der Schwerkraft, d.h. zum
Auslauf wird der Beutel abgesenkt, zum Einlauf angehoben.
Der Beutelwechsel dauert je nach Dialysatmenge, Geschicklichkeit des Patienten
usw. zwischen 30 und 60 Minuten. Davon entfallen 15 bis 30 Minuten auf den
Auslauf und 10 bis 20 Minuten auf den Einlauf. Der Rest der Zeit wird für Vor-
und Nachbereitung benötigt.
Im Prinzip kann der Beutelwechsel überall, wo die hygienischen Verhältnisse es
erlauben, durchgeführt werden, z.B. zuhause, am Arbeitsplatz, unterwegs (Hotel
o.ä.).
Bei der Peritonealdialyse
als Behandlungsform wird sowohl vom Patienten selbst als auch von dessen
(Intim-) Partner häufig die ständige Präsenz des Katheters als störend
empfunden. Dies ist jedenfalls belastender als der Gefäßzugang bei der
Hämodialyse (Shunt).
Der Katheter kann sich verschließen oder durch Darmbewegungen verlagern.
Durch die PD ist der Organismus einer hohen Glucosebelastung ausgesetzt, was
zum einen bei Diabetikern eine Erhöhung der Insulindosis erfordert und zum
anderen manchmal eine Gewichtszunahme und häufig das Entstehen einer
Fettstoffwechselstörung zur Folge hat. Nichtdiabetiker reagieren außerdem
häufig mit erhöhten Blutzuckerwerten.
Die wichtigste Komplikation bei der PD ist die Bauchfellentzündung.
Sie kann ausgelöst werden durch Eindringen von Krankheitserregern durch den
Katheter, entlang des Kathetertunnels oder auf dem Blutweg.
Bei häufigem Einsatz von Dialysierflüssigkeiten mit hohem Glucosegehalt und
damit verbundenem hohem Flüssigkeitsentzug kann es zu einem - durch Anstieg des
Serumnatriums bedingten - Blutdruckanstieg kommen.
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Bauchfellentzündungsrisiko
Fazit:
Jeder sollte individuell mit Absprache des behandelnden Arztes die bestmögliche
Dialysebehandlung für sich selbst finden.